Wielki błąd w sprawie witaminy D.

Artykuł autorstwa Dimitrios`a T. Papadimitriou`a pochodzi z “Journal of Preventive Medicine and Public Health”,  dostarczony dzięki uprzejmości Korean Society for Preventive Medicine.

Wprowadzenie

Częstość występowania cukrzycy typu 1 (CT1) podwaja się co 20 lat. W Finlandii zalecenia dotyczące dziennej suplementacji witaminy D stopniowo zmniejszały się, z 4000-5000 jm w 1964 roku, do 400 jm w 1992 roku. Jednocześnie zaobserwowano, że odsetek występowania CT1 wzrósł:

• o 350% u dzieci między 1. a 4. rokiem życia,
• o 100% u dzieci między 5. a 9. rokiem życia,
• 50% u dzieci między 10. a 14. rokiem życia.

Po 2006 roku odsetek zachorowalności ustabilizował się, by następnie zmniejszyć się po decyzji władz o wzbogaceniu produktów mlecznych cholekalcyferolem (witaminą D3). Co więcej, związek pomiędzy światłem ultrafioletowym B (UVB) oraz poziomem witaminy D, a występiwaniem stwardnienia rozsianego stał się dla świata bardziej niż oczywisty.

Część zasadnicza

Witamina D i immunomodulacja

Rola witaminy D w kwestii odporności wrodzonej i adaptacyjnej jest niezwykle istotna. Wykazano, że przekierowanie ludzkich autoreaktywnych limfocytów T po interakcji z komórkami dendrycznymi, może być modulowane przy udziale 1,25-dihydroksywitaminy D3 (kalcytriolu). W niedawno odbytej sesji plenarnej zatytułowanej Terapia komórkowa w cukrzycy typu 1, która zakończyła konferencję Europejskiego Towarzystwa Endokrynologii Pediatrycznej w Paryżu w 2016 roku, Bart O. Roep ogłosił rozpoczęcie fazy 1 badań klinicznych u ludzi. Protokół miał być następujący – komórki dendryczne zostaną wyizolowane z krwi obwodowej pacjenta, hodowane z kalcytriolem, a  następnie ponownie wstrzyknięte w brzuszną tkankę podskórną. Miało to pozwlić „nauczyć” pozostałe komórki układu odpornościowego nieatakowania komórek β. Duże kohortowe badanie nad urodzeniami pokazało, że stosowanie 2000 jm witaminy D3 dziennie, zmniejsza częstość występowania CT1 o 78% przy. Co więcej, autoprzeciwciała CT1 mogą być „negowane” podawanym doustnie kalcytriolem. Poziom witaminy D >40 ng/ml wpływanie korzystnie na wydzielanie insuliny. Zapobiega również zniszczeniu komórek β, hamując adhezję i migrację makrofagów poprzez  obniżenie poziomu stresu retikulum endoplazmatycznego oraz receptory zmiatające.

Błąd statystyczny w szacowaniu zalecanego dziennego spożycia witaminy D

Veugelers i Ekwaru przeprowadzając dokładną analizę danych wykorzystanych przez Institute of Medicine wykazali, że u 97,5% osób przyjmujących 8895 jm witaminy D, jej stężenie osiągało poziom ≥20 ng/ml. Heaney wraz ze współpracownikami potwierdzili to odkrycie, informując że dla uzyskania – zalecanego przez Towarzystwo Endokrynologiczne – stężenia ≥30 ng/ml, konieczne było przyjmowanie dawki 6201 jm witaminy D oraz 9122 jm dla uzyskania stężenia ≥40 ng/ml.

Jaki poziom witaminy D w surowicy powinniśmy osiągnąć?

Garland i współpracownicy opublikowali największą przeprowadzoną metaanalizę, obejmującą wszystkie tematyczne badania, opublikowane między 1966 a 2013 rokiem. Poświęcone były one śmiertelności ze wszystkich – poza wypadkami rzecz jasna – powodów, związanych z 25-hydroksywitaminy D (kalcydiolu, 25(OH) D). Metaanaliza wykazała, że poziom <30 ng/ml może być w rzeczywistości za niskim jeśli chodzi o zdrowotne aspekty i wiązać się może z wyższą śmiertelnością. Burzy tym samym zakładaną dotąd krzywą poziomu witaminy D i śmiertelności.

Apel do władz zdrowia publicznego

Ponieważ śmiertelność w wyniku wszystkich chorób obniżyła się, kiedy poziom witaminy D w surowicy ≥40 ng/ml, sugerujemy by zwiększyć zalecaną dzienną dawkę witaminy (przy założeniu minimalnej ekspozycji na słońce), przynajmniej o ¾ poziomu zaproponowanego przez Endocrine Society Expert Committee, jako bezpiecznej górnej zalecanej dawki dziennej, dla pacjentów zagrożonych niedoborem witaminy D (<20 ng/ml).

Oznaczać to będzie:

• 2000 jm dla dzieci <1 rok,
• 4000 jm dla osób między 1. a 18. rokiem życia,
• 10 000 jm dla osób powyżej 18. roku życia.

10 000 jm witaminy D koniecznych jest do uzyskania stężenia 40 ng/ml – wyjątek stanowią osoby z nadwrażliwością na tę witaminę. Ponieważ nie ma dowodów na niepożądane skutki związane z poziomem 25(OH)D w surowicy przekraczającym 56 ng/ml, pozostawiając znaczny margines bezpieczeństwa dla wysiłków zmierzających do podniesienia stężenia u całej populacji do ok. 40 ng/ml, proponowane dawki mogą pozwolić osiągnąć poziom 30 ng/ml lub (najkorzystniej) 40 ng/ml. Oczywiście dawki te mogą zostać zindywidualizowane, w zależności od nawyków żywieniowych, ekspozycji na słońce oraz szerokości geograficznej kraju. By zostały odpowiednio dostosowane należy wziąć pod uwagę również masę ciała, wiek i kolor skóry. Osoby starsze, otyłe i z ciemniejszą skóra potrzebują wyższych dawek.

Wyjaśnienie pandemii niedoboru witaminy D

Tylko 20% witaminy D powinno pochodzić z diety. Pozostałe 80% zaś miałoby być wytworzone w naszej skórze, na skutek słonecznego promieniowania UVB. Nasza dieta uboga jest w produkty, które są źródłami witaminy D: dzikie/niehodowane ryby (mogące posiadać 10 razy więcej tej witaminy), jajka pochodzące od kur z wolnego wybiegu czy surowe mleko. Dzieci bawią się, a dorośli pracują cały dzień w zamkniętych pomieszczeniach. Nagminnie stosujemy silne kosmetyki przeciwsłoneczne, które mają uchronić nas przed czerniakiem. Nawet w słonecznych krajach – takich jak Grecja – ludzie cierpią na mocny  niedobór witaminy D. Dzieję się tak, ponieważ kąt padania promieni słonecznych od jesieni do wiosny uniemożliwia odpowiednią (wystarczającą) produkcję witaminy D (przy normalnej ekspozycji na słońce).

Optymalna suplementacja

Jeżeli za docelowe stężenie witaminy D przyjmiemy 40 ng/ml, dawka, częstotliwość przyjmowania i czas trwania suplementacji będą ważnymi czynnikami dla zoptymalizowania swoich żywieniowych nawyków. W przypadku witaminy D, poziom w surowicy zależy od diety (w 20%) i ekspozycji na słońce (w 80%). W związku z tym praktycznym podejściem byłoby zalecenie co najmniej ¾ górnej tolerowanej dawki, jaką proponuje Endocrine Society i przyjmowanie tego suplementu przez cały rok. Wyjątek powinny stanowić takie okoliczności jak np. wakacje, podczas których poddajemy się kąpielom słonecznym. Może być to zatem:

• 1000 jm dla dzieci < 1 roku życia, karmionych mlekiem modyfikowanym lub zastępczym,
• dla dzieci karmionych piersią starszych niż 6 miesięcy 2000 jm,
• 3000 jm dla dzieci  >1 roku życia,
• dla młodych dorosłych i dorosłych 8000 jm,

oraz niepediatryczne dawki dostosowane do masy ciała, przy docelowej wartości 40 ng/ml, zamiast 20 ng/ml. Co ważniejsze, według wytycznych praktyki klinicznej Endocrine Society:

• dawki do 1000 jm dla niemowląt w wieku do 6 miesięcy,
• 1500 jm dla niemowląt między 6. a 12. miesiącem życia,
• 2500 dla dzieci w wieku 1-3 lata,
• 3000 jm dla dzieci w wieku 4-8 lata,
• oraz 4000 jm dla wszystkich powyżej 8 lat

są dawkami bezpiecznymi do podawania bez opieki lekarskiej, dla zapobiegnięcia niedoborom witaminy D. Wyższe dawki mogą być konieczne np. by skorygować hipowitaminozę D (niedobór witaminy D).

Znaczenie suplementacji witaminy D

Istotą sprawy jest odpowiednia suplementacja dla kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz terminowa suplementacja każdego noworodka, przed wystąpieniem serokonwersji w kierunku celów autoimmunologicznych. Nie można w pełni przewidzieć korzyści dla ogólnego stanu zdrowia – poza oczywistymi, dotyczącymi zdrowia szkieletu. Mogą one jednak przekroczyć oczekiwania, biorąc pod uwagę wpływ niedoboru witaminy D choćby na zespół metaboliczny. Zwiększenie poziomu witaminy może pomóc zredukować obciążenie segmentu zdrowia publicznego, związanego z konsekwencjami tego stanu – np. cukrzycą typu 2 czy chorobami układu krążenia.

Wniosek

Niestety uświadomienie sobie wagi witaminy D, zajęło medycynie bardzo dużo czasu. Dziś wiemy jednak, że jest ona w rzeczywistości niezwykle potężnym (pro)hormonem, mającym ogromne znaczenie – szczególnie dla układu odpornościowego. Powyższe dane pokazują jakie dawki pozwalałyby utrzymywać poziom witaminy D w okolicach 30-40 ng/ml, przy zerowym niemal ryzyku toksyczności.

Niezaprzeczalnie potrzebne są dalsze badania, które pomogą ustalić optymalny system suplementowania witaminy D. Nie jest jednak pewne, czy uniwersalna dawka jest w ogóle możliwa do określenia. Podjęcie pilnych działań w tym kierunku jest konieczne, by ochronić globalną populację przed szkodliwym niedoborem witaminy D.

Źródło:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5541280/

Opracowała Ewa Wysocka